¿Quién controla al controlador?

(controlador estresado)

Pues a pesar de la confusión en la información de estas primeras horas de conflicto, parece que al final el marrón puede afectarnos a nosotros, los médicos, ya que el motivo que alegan los controladores para darse el «piro» todos en bloque es que están muy malitos y se van a casa o se quedan pero no pueden hacer nada (esto si que es una epidemia en toda regla y sin vacuna).

A mi preocupan dos cosas o efectos colaterales.

La sensación generalizada de que el coger una baja es como ir a comprar unas gominolas con el consiguiente descrédito de los médicos. Ayer por la noche era la frase más habitual en las charlas con amigos y tengo que reconocer que me produjo una sensación de rabia interior

Y por otra parte la utilizazación que los controladores quieren hacer de nuestro colectivo. No les basta con secuestrar a miles de ciudadanos como rehenes en un conflicto laboral, no les basta con fastidiar las vacaciones a miles de ciudadanos, no les basta con aumentar el problema económico de país que tan necesitado está del consumo interno, no les basta con deteriorar mas la imagen de este pais. Ahora piensan que van a venir a mi (nuestra) consulta a pedirme la baja porque están stresados y que yo (nosotros) voy (vamos) a contribuir a esta «fiesta» que han montado.

La respuesta es RIGOR. Y si el martes me tengo que enfrentar a esta situación lo pienso aplicar.

El acto médico y las nuevas tecnologías

Es curioso como a veces nos enredamos y los árboles no nos dejan ver el bosque.

El acto médico, corrijo, el acto sanitario, ha cambiado poco en su esencia a lo largo de los tiempos y  supongo y espero que cambirá poco.

Se basa en un compromiso tácito de las partes, en una confianza mutua. Se inicia con una persona que precisa una atención y que plantea un problema, una necesidad y que nos relata su historia llena de matices, antecedentes, síntomas y algún signo que ha observado. Por parte del profesional, con una actitud empática, recogemos toda esta información, matizamos algunas cuestiones, indagamos en algunos aspectos y complementamos lo recogido con una exploración aportando más signos a la información acumulada. Si es preciso recurrimos a ayudas complementarias. Tras todo ello planteamos una hipótesis diagnóstica y proponemos un plan terapéutico con medidas higienico dietéticas, físicas y/o farmacólogicas (según los tiempos)

Este proceso sencillo pero perdurable en el tiempo (aunque seguro que me he olvidado de algún aspecto fundamental) no varía ni debe variar por el uso de las nuevas tecnología (NT), que curiosamente  cada época tiene y ha tenido la suyas propias.

La NT deben estar al servicio de este proceso y nunca convertirse en un fin en sí mismas ni justificar su existencia si no son capaces de aportar valor a lo descrito.

«Se inicia con una persona que precisa una atención» : Cuando no había teléfono se iba en persona a coger una cita o a llamar al médico, luego la «nueva tecnología» del teléfono hizo que lo habitual fuera que se llamara para pedir una cita. Hoy se puede usar una web o un aparato de reconocimiento de voz y mañana quién sabe. Pero el hecho de precisar una atención y ponerse en contacto con el sistema es el mismo.

«plantea un problema, una necesidad y que nos relata su historia llena de matices, antecedentes, síntomas y algún signo que ha observado» : Lo habitual hoy es que estos datos se proporcionen en persona pero la webcam, el mail, el telefono u otros medios pueden habilitar otras formas de aportar el subjetivo del paciente.

«con una actitud empática» : en este campo no hay tecnología que ayude. O hay o no hay. Es un problema de ACTITUD

«recogemos toda esta información, matizamos algunas cuestiones, indagamos en algunos aspectos y complementamos lo recogido con una exploración aportando más signos a la información acumuladada. Si es preciso recurrimos a ayudas complementarias» : El aparataje tecnológico, la telemetría, los envíos de resultados via informática, las interconsultas con compañeros como la telederma o la retinografía,  pueden facilitar y acortar el proceso que nos ocupa pero no sustituirlo.

«planteamos una hipótesis diagnóstica y proponemos un plan terapéutico con medidas higienico dietéticas, físicas y/o farmacológicas» : el acceso a algoritmos informáticos, herramientas de ayuda a la prescripción, la posibilidad de acceder on-line a consultar en la red … pueden ayudar a que los profesionales realicen mejor su labor y ayudar de forma más eficaz y eficiente a los usuarios.

Conclusión: Las tecnologías serán bien recibidas en tanto y cuanto aporten valor al acto sanitario, facilitándolo, agilizándolo, complementándolo, ayudándolo. En definitiva haciéndolo mas eficaz y eficient. Si no lo hacen no aportan nada.

La Hiperfrecuentación

España es el país europeo en el que los pacientes mas veces van al médico. La friolera de 10 veces/año. Está claro que influyen muchos factores. La demografía, el envejecimiento, las patologías crónicas… pero también, o mejor sobre todo, que se ha instaurado una cultura social, apoyada o sustentada en la gratuidad absoluta y en una cartera de servicios cuasi infinita, de que cualquier síntoma, por banal que sea se debe consultar. La tolerancia a “no estar perfecto” está bajo mínimos

La sostenibilidad del sistema, amén de otras consideraciones, tiene un factor crítico en este tema y por tanto controlar o mejor disminuir sus tasas serán claves en el futuro

Ahora viene lo difícil ¿Cómo disminuir esta frecuentación?

El abanico de posibles acciones es amplio y variopinto. Se me ocurren unas cuantas pero seguro que sesudos hombres de la gestión de sistemas sanitarios son capaces de multiplicarlos por diez.

Yo los dividiría en:

A)    Factores disuasorios: Destinados a que el usuario se lo piense dos veces antes de acudir porque bien le toca el bolsillo o bien está concienciado del gasto

  • Copago: Es curioso el debate actual sobre este tema. Parece que sólo existen dos posturas maximalistas: SI o NO. De entrada es bueno recordar que el copago ya existe  (pago del 40% en farmacia a los activos) y que nadie se ha planteado quitarlo. Luego por tanto no parece tan descabellado ampliarlo si no de forma generalizada si de una forma selectiva. Mis pacientes mayores que requieren de los servicios sociales una ayuda domiciliaria, no pagan todos iguales. Lo hacen en función de sus ingresos. Luego es posible la diferenciación sin perder  el concepto de justicia social/retributiva. Importante matizar que el copago no abarata al sistema pero si puede disuadir en su hiperfrecuentación
  • Ticket moderador: Es un copago circunscrito al uso o a la frecuentación. Tienes derecho a 6 visitas año pero a partir de ahí existe el copago.
  • Facturas sombras: De dudoso efecto pero que intenta concienciar del gasto y educar en el buen uso de los servicios.
  • Disminuir la cartera de servicios: Si no hay oferta disminuye la demanda. Tema complejo pero de resultados notables. Y que nadie se escandalice. Hay muchas ofertas que no se realizan o prestan o se financian en la actualidad.
B)    Factores de empoderamientos de los pacientes: Destinados a que el paciente pueda resolver sus problemas sin recurrir al sistema
  • Escuela de pacientes: Englobaría todos las acciones dirigidas o enfocadas a que los pacientes se conviertan en expertos de su enfermedad y a la postre puedan realizar autocuidados sin tener que depender del sistema sanitario.
  • Remedios caseros para síntomas banales: Al estilo del NHS ingles que informa a la población de cuidados caseros para patologías banales y no tener que ver en consulta una urgencia “porque esta noche se me ha cerrado la nariz y por poco me ahogo”.
  • Consejos sanitarios on-line o telefónicos para dudas o consejos que puedan evitar el acudir en persona al centro o a la urgencia
C)    Factores de resolución: Desinados a conseguir que lo que se puede hacer en un acto no lo hagamos en tres
  • Consultas de mayor capacidad resolutiva tanto en primaria como en las de los otros especialistas. No derivo si lo puedo resolver yo. No vuelve otro día si me pueden hacer la rx ahora etc. Aquí incluyo todo lo relativo a la coordinación primaria-resto de especialidades, las consultas virtulaes, las teleconsultas etc.
  • Circuitos de pruebas complementarias optimizados que reduzcan las visitas: No ir un día a hacerte el ekg y otro la analítica.
  • Habilitar circuitos no presenciales para ciertos casos: Si se puede resolver por vía telefónica, e-mail etc no necesita su presencia en consulta (resultados normales de controles, tramites administrativos etc)
  • La receta electrónica asociada a las cartillas de largo tratamiento que evitarán la presencia en las consultas del paciente Jack Stamos.
  • Dotar a todos los niveles asistenciales de mayor capacidad resolutiva (asumiendo sus responsabilidades): La enfermería asumiendo su papel prescriptor, de gestor de casos, del paciente domiciliario, el AAC como gestor de ciertos procesos administrativos etc)
  • Simplificación (eliminación?) de los procesos burocráticos y su desplazamiento a niveles no sanitarios (administrativos, vía electrónica) 
  • Aumentar las habilidades/aptitudes/actitudes de los profesionales (aportación de Marga) : habilidades de comunicación, formacion en abordaje psicosocial,perspectiva de género, visión panorámica del paciente y sus dolencias, toma de decisiones compartidas con el paciente, en fin, lo que todos sabemos, que en el mismo sistema sanitario con las mismas dificultades, o sea, en el mismo C. S. conviven consultas con frecuentacion aceptable y consultas desmadradas.

D)    Factores de anticipación: Destinados a la prevención. Si no enferman/descompensan/empeoran no acuden

  • Campañas de vacunación
  • Campañas de screening en patologías cuya rentabilidad lo aconseje.
  • Telemonitorización: Pacientes de riesgo con control de indicadores clave que informen de sus descompensaciones
  • PAPP: Planes de Acciónes Programadas y Preventivas en función del perfil de cada paciente
  • Campañas de educación en hábitos saludables: Con rentabilidad a largo plazo.
  • Decisiones Políticas que afectan a la salud: La ley del tabaco es un ejemplo. Seguridad vial , Políticas alimentarias, políticas sobre tóxicos y contaminantes etc
De perogrullo decir que si no se plantea una acción a todos los niveles la frecuentación no bajará. En algunos aspectos ya se trabaja pero de forma casi de pilotaje por lo que un decidido empuje no le vendría nada mal. Se esperan aportaciones y cuando esté completito se lo mando a «quien corresponda»

Canarias homeopática

El viento del desierto ya no es lo que era. Antes en Canarias cuando soplaba el viento desde el Sahara traía calima y calor. Ahora se ha descubierto que trae además unas partículas en suspensión ( que es como la dilución 30C) que altera el buen criterio y el raciocinio.

Los tres grandes partidos de Canarias están de acuerdo en presentar una iniciativa conjunta al Parlamento para la implantación de dispensarios homeopáticos en el Servicio Canario de Salud para que este tratamiento no sea solamente dispensado en las consultas privadas.

De entrada me posiciono. No creo en la homeopatía. Me parece un placebo. Pero respeto a los ciudados y médicos que creen en ella y no quiero con este post plantear un debate sobre su eficacia.

Lo que planteo es un debate sobre su evidencia. ¿Con qué criterio, el servicio Canario de Salud, si este desatino se lleva a cabo, va a dirigirse a un médico que prescriba un antibiótico de tercera generación para un catarro de vías altas? ¿Con qué criterio va a dirigirse a un médico que prescriba un esomeprazol de 40 mgr de por vida a un paciente porque toma un betabloqueante para la hipertensión?  ¿Con qué criterio va a dirigirse a un médico que realiza screening a chavales de 15 años con un PSA anual? y así hasta el infinito.

Pues con el mismo que usen para apoyar la homeopatía financiada por un sistema público (es decir, con el dinero de todos). Llenos de argumentos variopintos pero vacios de evidencia. A no ser que un argumento que se diluya 30C en el vacío de la evidencia produzca un efecto paradógico aumentando su peso argumental

La unidosis

 (Que alegría, que alborozo, nos ha tocado un perrito piloto)

La idea de la unidosis es en sí misma una buena opción. Pero para plantearla como una alternativa se necesita tiempo y cultura.

La nueva ministra, nuestra querida Pajín, se ha lanzado con el tema de la prescripción unidosis pero me temo que sin una reflexión serena y sobre todo sin preguntar a los que de verdad son los actores de la prescripción farmacéutica.

Veamos algunos aspectos.

Para que un plan se ponga en marcha debe de tener: Un objetivo claro. En este caso es el ajustar la prescripción a los tratamientos en dosis y tiempos y en consecuencia ahorrar en costes al no resultar un sobrante en las dosis de los envases actuales.

Pero condición sine qua non es que para que el proyecto sea viable debe de ser que al menos no resulte oneroso. Y aquí es donde se comienza con el capítulo de costes del proyecto y rentabilidad del mismo.

Hablemos de costes materiales y de costes intangibles: Todo tratamiento se inicia en una prescripción que la realiza hoy en día un médico, un odontólogo o un podólogo. En el caso de los médicos y en el entorno de la sanidad pública y por tanto financiada, lo hacemos en la mayoría de los casos a través de programas informáticos de prescripción. La realidad actual es que estos programas no están preparados para poder realizar una única prescripción al margen de los envases prefijados. Por ilustrar con un ejemplo. Si prescribo omeprazol: una al día durante 33 días esto hoy es inviable. Y con el nuevo decreto no lo sé. Si se convierte en viable, hay que adaptar los sistemas actuales informáticos a la nueva tesitura y si no lo hacen la solución será hacer una receta de 28 comprimidos, una de 4 y una de 1. Tres recetas.

Es evidente que los costes de modificar un programa ya funcionante son altos, altísimos. Y los costes de realizar tres recetas es un intangible de alto coste que llevará a no utilizarlo.

Continuemos el acompañamiento a la prescripción por los tortuosos meandros de la farmacia. El farmacéutico en el caso de una sola prescripción deberá adaptar un envase ad hoc, a partir de un envase hospitalario o de los estándar, a la cantidad fijada o proporcionar los tres envases descritos (con un cupón para cada envase). No nos olvidemos que nuestras recetas no son recetas sino cheques de pago para el farmacéutico. En ambos casos se van a acordar de la familia de la ministra (ya de por sí bastante recordadas por otras causas).

¿Y los beneficios? Si os fijáis en los medicamentos incorporados al proyecto de RD su valor es en torno a uno o tres euros los envases actuales de más comprimidos con lo que la capacidad de ahorro en estas cantidades se va a cuantificar en céntimos (pocos) en el mejor de los caso.

Lo lógico sería aplicarlo a aquellos principios activos de alto coste y en los que se detecta un claro desajuste entre los envases predefinidos y la práctica habitual de prescripción. Y por otro lado no mezclar churras con merinas. La unidosis no es lo mismo que la adherencia a los tratamientos y su correcta cumplimentación. Cuando sobran antibióticos en los hogares, en mi opinión, se debe más a un mal cumplimiento de las indicaciones terapéuticas que a un inadecuado formato del medicamento.

Resultado: Un negocio desastroso. Eso sin mencionar que la experiencia piloto de hace unos años en tres comunidades autónomas ya dejó claro que el proyecto no merecía la pena.

Entonces ¿porqué se hace? ¿necesita la Ministra aportar contenido a su mandato? ¿Es un brindis al sol de cara a la galería? Y sobre todo si no es rentable, tampoco es prioritario, que con la que está cayendo se puede ahorrar con miles de iniciativas diferentes.

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La receta de enfermería

Vaya por delante mi clara postura a favor de la prescripción de la enfermería. No sólo eso. Creo firmemente que la enfermería va a jugar un papel estratégico en el devenir del futuro de los cambios de los sistemas sanitarios. Su rol pasa por asumir un desarrollo de sus competencias y por tanto de sus responsabilidades como pieza clave en múltiples áreas. Desde la educación sanitaria, la supervisión de los pacientes crónicos, de los polimedicados, de asumir un papel en el triage a distintos niveles, de asumir un papel más activo y autónomo en las curas, la cirugía menor etc etc.

Hoy me detengo en el tema de la prescripción porque se acaba de publicar el borrador que lo va a desarrollar en un futuro próximo. Una lectura tranquila me reafirma en su buen criterio pero seamos conscientes de lo que pone y no nos inventemos lo que no pone.

La enfermería va a poder indicar y usar los medicamentos que no precisan receta. Alguien dirá que para eso ya está el farmacéutico o el vecino de arriba o el propio paciente que puede comprarlos en la farmacia motu proprio. Pero no es igual. La diferencia es que al hacerlo la enfermería adquiere una responsabilidad. Se presupone que conoce el tratamiento del paciente, que conoce si existen incompatibilidades entre los fármacos, si existen patologías que lo contraindiquen  etc. y de ahí que se asuma una responsabilidad para la que hay que formarse.

En el caso de los medicamentos que si precisan receta, la enfermería podrá usar, indicar y autorizarlos en el marco de unos protocolos y guías de de práctica clínica y asistencial que serán aprobados por la Agencia de Calidad del SNS.

Y para elaborar estos protocolos se han diseñada unos Comités ad hoc en los que la representación de los médicos y de la enfermería está equilibrada (obliga al consenso) y con el apoyo de varias instancias de la administración.

Asimismo la enfermería deberá acreditar una formación reglada en este campo con un mínimo de 150 horas lectivas cuyo contenido será desarrollado y supervisado por otro Comité de Acreditación de la actividad formativa realizada

Si se respeta este marco de competencias, de formación y de contenidos la labor de la enfermería junto a los otros actores sanitarios presenta un porvenir envidiable al mismo tiempo que fundamental para abordar los retos de la Atención Primaria.

Sólo una pega. ¿A quién se le ocurre que un protocolo o una guía de práctica clínica o asistenciañl se deba publicar en el BOE?. Si algo cambia en función de los últimos ensayos, las novedades terapeúticas, las innovaciones tecnológicas, son las guías y los protocolas y si para cambiar una coma hay que recorrer todo el proceso de su publicación en el BOE, mal empezamos. Espero que este aspecto se modifica en el tramite de alegaciones.

También espero que en este trámite, los medicos y sus representantes den la talla y sean capaces de entender la realidad asistencial.

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El interés colectivo ante el derecho individual

Las vacunas han supuesto para la salud colectiva un gran avance en muchas enfermedades infecciosas, llegando incluso a su erradicación en algunos casos. Enfermedades como la viruela son un ejemplo. Casos de poliomielitis o de difteria son impensables en nuestro entorno.
Pero no todo son virtudes. Existe en la actualidad una moda naturalista de no vacunar a los niños con argumentos baladís sobre sus excipientes o de si el retorno a una alimentación ecologista puede superar los efectos de las enfermedades. A ello hay que añadir aspectos de gestión que hace que los ciudadanos recelen ante mensajes contradictorios.
En España hay 17 Comunidades Autónomas y 17 calendarios vacunales y si bien es cierto que se tiende a su unificación no es comprensible su tardanza. Estas situaciones plantean dudas de porqué en una se hace una cosa y en otras se plantean acciones diferentes.
A ello hay que sumar dos desastres de gestión pública en torno a las vacunas. Me refiero a la vacuna de la Gripe A y a la del VPH. Las grandes dudas que han rodeado a esta dos vacunas, los intereses espúreos de la industria farmacéutica en estos casos, han acabado por dar como normal lo que no debe ser normal y que es dudar de la conveniencia de cumplir el calendario vacunal en la infancia.
Y en este entorno se produce un caso interesante para la reflexión y el debate. ¿Qué prima antes, Los derechos individuales o el interés colectivo?
La noticia de estos días de que un juez ha autorizado la vacunación forzosa de niños contra el sarampión en Granada ante un brote de esta enfermedad y un grupo de padres que se niega a vacunar a sus hijos. Se plantea la situación de un brote epidémico en un colegio en el que se detecta un amplio grupo de niños que no se vacunan. La Delegación de Sanidad solicita a los padres que vacunen a todos los niños y ante la negativa de algunos recurre a la justicia que emite un auto forzando la vacunación.
Se plantea la disquisición de la prevalencia de dos intereses contrapuestos y de dos derechos a preservar. El derecho de los padres a vacunar a sus hijos y el interes común para evitar que se disenime un brote epidémico, de sarampión en este caso. Los padres divididos aunque al final predomina el sentido común
El juez ha primado el bien común, el interés colectivo ante el derecho individual de unos padres que son contrarios a la vacunación.
Pero el tema de debate debe ser si este razonamiento se puede extender a circunstancias de normalidad y no sólo cuando se produce un brote epidémico. Si se tiene que recurrir a la justicia de forma individual o este concepto jurídico es aplicable de forma generalizada. Si sólo es aplicable en Granada o también en Aldeanueva de Arriba.
Dejamos abierto el debate ya que para pontificar están los pontífices. Mientras, a mis pacientes les aconsejo vacunarse y que vacunen a sus hijos por ellos y por el bien común colectivo y a las autoridades les pido diligencia en la unificación de calendarios y criterio en la gestión de ciertas vacunas y que se pongan un impermeable ante los intereses ajenos a la salud de la población