¿Está hablando el subconsciente?

Ayer se reunió el Consejo de Administración de Osakidetza y dió luz verde a las tres nuevas estructuras de Bizkaia que responden a lo que se denominan Organizaciones Sanitarias Integradas.

Puede que sea una incorrecta interpretación del periodista pero en el Deia la noticia queda reflejada como

La OSI Bilbao-Basurto recoge los centros de atención primaria de la capital vizcaina que quedan bajo la tutela del Hospital de Basurto.

¡Y luego alguien dice que algunos somos suspicaces y que no entienden que tengamos una cierta inquietud por lo que nos deparará el futuro!

A ver, compañeros de la primaria, lo mejor es llamar a las cosas por su nombre. Esto de integración va a tener poco. Es una absorción en toda regla donde parece que estamos perdidos y desperdigados y por eso nos recogen (como al hijo pródigo) y donde es evidente nuestra falta de criterio y personalidad y por eso nos van a tutelar (como al pariente con claras deficiencias cognitivas).

Así, sin vaselina ni nada. Al pan, pan, y al vino, vino (esperemos no tener que recurrir a el para ahogar las penas)

En depresión, lo hacemos mal, tirando a peor

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¿Qué es y qué no es una depresión? ¿Tiene una depresión con mayúsculas una persona que está triste por los avatares de la vida? Coloquio entre Josep Moya, psiquiatra de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell; Jordi Codina, psicólogo clínico y coordinador del centro de salud mental Sants, de la Fundación Sant Pere Claver, en Barcelona; y Rafael Merina, médico de familia del centro de Salud Jerez Centro, de Jerez de la Frontera.

Interesante este programa sobre la depresión. Lo primero que me ha llamado la atención es que han colocado al compañero de primaria en un lado, solo ante el peligro, y en el otro tenemos al sector «especializado», psiquiatra y psicólogo al alimón.

Según el psicólogo está claro. En Primaria tenemos un amplio margen de mejora en el tema de la depresión. Lo hacemos mal, tirando a peor. Y seguro que tiene toda la razón. No hay mas que analizar las cifras que ha ofrecido sobre el tema:

El 10% de la población toma antidepresivos (pocos me parecen con Rajoy, Mato y Wert en el Gobierno). De ese 10% solo el 10% lo tratan en el segundo nivel, «usease», el 90% de la población tratada lo está por los médicos de la primaria (eso si que es contención de los problemas aunque sea una contención mal contenida). Y como solo en el 10% de las depresiones está verdaderamente indicado el tratamiento farmacológico, y además podemos presuponer que el 10% que ven en el segundo nivel son los que presentan cuadros más serios, la cosa está clara y no nos queda margen para la duda: EL 100% DE NUESTROS TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS ESTÁN MAL INDICADOS. (matemática pura)

Y comparto el concepto, realizo mi autocrítica y creo que tenemos margen, de aquí a Lima, para mejorar. Pero me toca la moral la actitud un tanto prepotente de Dº Jordi. Una cosa es querer arrimar el ascua a su sardina (que me parece estupendo: más psicólogos, psicólogos en primaria etc)) y otra hacerlo a costa de trasmitir este mensaje. Mas que nada porque es injusto. La imagen al final ha sido que se dan los antidepresivos (en Primaria, claro) como gominolas, que no tenemos ni pajolera idea, que salimos corriendo por la puerta de la consulta si un paciente transmite alguna emoción y si llora le cambiamos de cupo. Hombre, algo más que todo eso ya hacemos, alguna contención ya realizamos, alguna vez lloramos todos juntos. Que las cosas no son ni blancas ni negras.

Por cierto, escribir este post me ha dejado triste e inhibido así que me voy a automedicar pero no con un antidepresivo que son malos, muy malos, sino con ….. (cada cual puede rellenar los puntos con sus mas ocultos deseos, vicios inconfesables, parafilias a go-go o yendo al psicólogo)

Otro día hablamos de cómo lo hacen «los demás», que puestos a reflexionar, seguro que todos podemos hacerlo

Dudas y más dudas sobre las IT

Hay que reconocer que últimamente nos meten los goles de dos en dos y por toda la escuadra. No nos hemos repuesto de la vergüenza que ha supuesto lo de los «medicamentos homeopáticos» y ni de la rabia y sorpresa por alguna actitudes, cuando nos viene otra encima. La Gestión de las IT

Que este gobierno tiene claro que los buenos son los empresarios (que lo son) y que los malos son los trabajadores (que no lo son) no admite muchas dudas. Ahora le concede al zorro la potestad de vigilar el gallinero con unos poderes un tanto desmedidos.

Las mutuas son asociaciones de empresarios, sin ánimo de lucro, cuyo objeto exclusivo es la colaboración en la gestión de la Seguridad Social. Queda claro que son asociaciones de empresarios, no de trabajadores y en este contexto se les concede una mayor capacidad de intervención en las bajas médicas por enfermedad común con el objetivo de reducir el absentismo laboral injustificado. Y ni tan mal si fuera para actuar sobre el absentismo injustificado, lo malo será cuando esas presiones, que todos negaran, empiecen a influir sobre el absentismo justificado. Ese, os recuerdo, que es motivo de despido en ciertas circunstancias.

Pero no me voy a centrar en el golazo que nos han marcado. Ya ha subido al marcador y por mucho que protestemos al arbitro o al linier, ya vamos 1-0

Lo que me preocupa son los procedimientos donde, al menos, nos debería quedar un ultimo recurso (al pataleo) para manifestar nuestro desacuerdo si este se plantea.

Resulta que si en 5 días no hay notificación en sentido contrario (silencio administrativo), las mutuas le dan el alta al trabajador. Y yo me pregunto ¿cuándo van a empezar a contar esos 5 días? ¿cuándo la mutua lo proponga? ¿cuándo la tramite la Inspección de Osakidetza? ¿Cuando la reciba el médico que debe informarla?

Porque es evidente que si es en los dos primeros casos, con los circuitos actuales, el pobre médico de cabecera recibirá la propuesta faltando horas o minutos para responderla, suponiendo que llegue en plazo, y que el camino de vuelta se debería realizar «rápido como el rayo» para poder cumplir con los tiempos propuestos.

Otro tema preocupante es el acceso a la historia clínica del paciente por parte de las mutuas. No se en qué condiciones se hará pero es evidente que dicho acceso debe cumplir, al menos, varias premisas: Debe dejar una huella clara de quién, cuándo y cómo accede. Debe limitarse al proceso motivo de la baja y a nada más. Se debe informar al paciente de esta circunstancia.

Más preguntas: ¿Qué tipo de responsabilidad adquiere la mutua, o el compañero de la mutua, que toma una decisión, en contra de otro médico y del trabajador, en el caso que se presenten consecuencias para el paciente en temas de salud?

Y por último, si se plantea una discrepancia rotunda entre la mutua y el médico que plantea la IT, resulta que el arbitro no es un elemento ajeno a la polémica. Van a ser los inspectores del INSS. Toma ya.

Son muchas las dudas que se plantean y no están claras las respuestas. Yo ya no estoy para ser un emprendedor ni para iniciar nuevos caminos por andar, pero os juro que, si esto me pilla con veinte años menos, me montaría una agencia de Asesoramiento Médico contra Decisiones Arbitrarias de las Mutuas y las Inspecciones (AMDAMI), que junto a mi buen saber y entender, mi larga experiencia en el tema y la ayuda de un letrado versado en temas laborales, montamos una joint-venture que acabamos siendo mas temidos que Snowden por los americanos. Ah, Y nos forramos, seguro.

PD: Opiniones más cualificadas que al mía como la de La Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios (FAISS) no parecen disentir mucho de la mía

No Hacer ¿Solo esto?

MEDICINA DE FAMILIA (SE Medicina de Familia y Comunitaria, SE de Atención Primaria y SE de Médicos Generales y de Familia) aconsejan NO HACER a los médicos de familia:

• No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.

• No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.

• No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.

• No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.

• No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

Sobre la pertinencia de las indicaciones no voy a comentar (os remito al excelente post de Vicente Baos) aunque a mi me parece que es empezar la casa por el tejado. La verdad, al leerlo, mi sensación ha sido:

¿Y ya está? ¡Sólo esto!

Pues que quieres que te diga, que puestos a la labor podían haber elaborado unas cuantas cositas más, de las de todos los días,

de las que (hago) hacemos mal por rutina una y otra vez (siempre se ha hecho así),
de las que (hago) hacemos a pesar de que va en contra de #NoSinEvidencia (pero a mí me va de coña),
de las que (hago) hacemos por complacencia (total no le hace daño a nadie),
de las que (hago) hacemos por incompetencia (lo ultimo que leí/estudié fue en el año 36),
de las que (hago) hacemos para quitarnos el problema de encima (la excusa perfecta),
de las que (hago) hacemos por practicar medicina defensiva (no vaya a ser que la cague)
de las que (hago) hacemos al caer en la tentación (líbranos Señor y el que esté libre de pecado …) …

de las que no (hago) hacemos por no enfrentarme a nadie (Total a mi esto me importa un rábano)
de las que no (hago) hacemos porque es más cómodo no cambiar (con lo agustito que yo estoy)
de las que no (hago) hacemos porque seguimos creyéndonos un tanto superiores al resto (estos no saben con quién están hablando)
de las que no (hago) hacemos porque aún no tenemos la conciencia de gestores públicos de recursos ajenos (a mi bolsillo no le afecta) …

No voy a seguir que me está entrando un bajonazo que me voy a tener que tomar unas serotoninas directamente en vena

El mantra sanitario: Más Atención Primaria

El problema del enfoque terapéutico está en la dosis y en la duración del tratamiento. El principio activo es el correcto y si se pautara en la dosis correcta, a tiempo y durante el periodo necesario, contribuiría sin duda a mejorar la precaria salud del paciente.

Pero no acertamos en el conjunto del enfoque. Por un lado le ponemos unas dosis subóptimas y por contra mantenemos el tratamiento de forma indefinida sin conseguir resultado clínico alguno.

Vamos, resulta como intentar freír un huevo con cerillas.

Principio activo: «Más Atención Primaria»
Dosis aplicada: Subóptima tanto en términos brutos como proporcional respecto al resto de los elementos que componen el tratamiento global
Duración del tratamiento: «Auhhhhhhhhhhhhhhhh» y un poco más

En marzo de 2011 ya publiqué un post con este título «En tiempos de crisis, más Atención Primaria«. Luego el mantra se ha repetido hasta la saciedad: Un par de ejemplos (Uno y dos)

Pero ayer reincidimos en el tema:

Osakidetza responde con hechos al «compromiso con las personas» de este Gobierno. Compromiso que significa MAS ATENCIÓN PRIMARIA, más atención profesional y profesionalizada.

Yo, si me desvelo por las noches, ya no cuento ovejitas. Repito el mantra «más atención primaria» y me duermo seguro.

Aquellos tiempos del cuplé: Del chiringuito del Sintrom al autocontrol

A uno le tocó liderar, hace muchos años, la creación de la primera consulta de A.P. en Bilbao para llevar a los pacientes anticoagulados.

Recuerdo ahora, con el sosiego de la distancia, las cosas que tuvimos que oír por tener oídos. El control de estos pacientes por los médicos de A.P. iba a suponer una hecatombe para los pacientes anticoagulados y el número de eventos de sangrados mayores y tromboembólicos iban a batir todos los récords habidos y por haber.

Las cosas por fortuna (y por la insistencia y pesadez de algunos) se han reconducido y hoy estos controles forman parte de nuestra actividad rutinaria.

Ahora llega el siguiente paso: El autocontrol de los propios pacientes

Cuando veo estos cursos evolutivos de situaciones que me han tocado vivir de cerca, me doy cuenta que 35 años de trabajo dan para mucho y que soy ya como el abuelo porretas contando las cosas de «aquellos tiempos del cuplé» que a los jóvenes les sonará a los tiempos de maricastaña. Pero que no se les olvide a estos jóvenes, que nada de lo que hoy es realidad en A.P. nos lo han regalado por bobilisbobilis. Detrás están algunos abuelos porretas, y nos tan abuelos, que se lo han currado, reclamando para la Primaria el papel que creen debe desarrollar.

Otra cosa, por desgracia, es que a veces, por proponerlo o hacerlo, te miren como el provocador del disconfort. «Con lo «agustito» que yo estaba y ahora me meten este nuevo rollo». ¿Os suena?

Y todo esto cuando parece que los nuevos NACOs le están marcando el tiempo que le queda al bueno del Sintrom. Es el círculo de la mejora continua. Cuando estás a punto de cerrar un circulo te tienes que apuntar a uno nuevo.

Es para que no nos aburramos y un buen método para prevenir el deterioro de la memoria asociado a la edad.

La Primaria está dispersa

El pasado viernes asistí a la Jornada de Osatzen en Gazteiz. No quiero pasar de este punto sin felicitar a los que se lo han currado. Todo estupendo. La organización, los contenidos y el ambiente. Zorionak.

Y fue en ese buen ambiente, entre café, zumos y canapés donde me contaron que el Consejero, en su intervención durante la mesa de apertura de las Jornadas, describió la situación actual de la Primaria en Euskadi, como dispersa.

Intenté que me ampliaran matices de dicha calificación, si lo había desarrollado, si había aportado las razones para este estatus, pero el sentir general que percibí fue de sorpresa y de no alcanzar a comprender muy bien a qué se refería.

Yo llevo dándole vueltas al tarro con el calificativo en cuestión. Como el antónimo de disperso es centrado, lo que se puede deducir de sus palabras es que la Primaria en Euskadi, según el Consejero, atravesamos un momento en el que no estamos centrados.

Cada uno pude entender lo de «estar centrado» de maneras muy diferentes. Para mi estar centrado, que la Primaria en Euskadi esté centrada,

Supone que tiene claro su razón de ser, la esencia de su propia existencia y su rol en el encaje que debe aportar al sistema de salud en el que participa.
Supone que tiene claro la foto final (idílica) de lo que debe ser la Primaria y el dónde y el cómo debe articular su presencia en el sistema, sirviéndola, esta foto final, para encauzar correctamente el rumbo y retomar la deriva precisa cuando se producen desviaciones.
Supone tener claro las circunstancias que vamos a considerar toreables y las que no, en este tránsito.
Supone tener claro lo que es sustancial y lo que es susceptible de concesión sin perder nuestra esencia.
Supone tener claro los valores éticos y profesionales que deben adornar nuestras acciones.
Supone tener claro las peculiaridades de nuestra actividad y defenderlas, potenciando su valor.

A buen seguro que todos aportaríamos mas conceptos intrínsecos a la Primaria para que «esté centrada».

Pero la pregunta es ¿Tenemos claro todos estos conceptos, lo que nos supondría «estar centrados», o por el contrario no los tenemos y tiene razón el Consejero al calificarnos de dispersos?

Yo incluiría otro matiz. ¿Somos un colectivo o la suma de muchas individualices?

A pesar de todos los condicionantes, variables y dudas, yo creo que estamos bastante centrados.

Yo creo que estamos centrados al tiempo que estamos frustrados. Y lo estamos porque lo que más frustra es tener claro lo que quieres y no poder avanzar en tu camino para alcanzarlo.

No se me ocurriría empezar a echar culpas a otros. Siempre hay que empezar la crítica en casa.

Nos está tocando vivir un tiempo confuso, donde la crisis da cobertura a tantas razones, y sinrazones, que te hacen perder fuerza a la hora de reivindicar ciertos aspectos de nuestros objetivos. Donde en ocasiones, para nuestra desgracia, se confunde la actitud de colaboración responsable para ayudar a la sostenibilidad del sistema con claudicación y seguidismo. Donde ejercer el liderazgo es más complejo que nunca porque es difícil aunar los aspectos de responsabilidad social y colectiva con la defensa de los legítimos intereses.

Y para colmo, señor Consejero, nos vemos embarcados en un proceso de «osificación» en el que el futuro de la Primaria está en el alero y como todos los que me leen han apreciado, estoy calladito como un muerto para que no se puedan (mal)interpretar algunas opiniones o visiones sobre el particular.

Y seguiré calladito, pero sobre todo porque no tengo sobre lo que opinar, porque no sé nada de nada de lo que está pasando, no sé cómo se está cociendo mi futuro, no se cuál va ser la visión final de la nueva organización ni los valores con los que se va a regir, ni cómo se va a estructurar su organigrama ni cómo se van a ver afectados los roles de los que la componemos, ni cómo se van a estructurar los flujos de los pacientes por la organización ….

Cierto es que yo soy un nindungui y no tengo porqué saberlo. Cierto. Que ya lo sabrán los que deban saber. Cierto. Que ya me darán el guiso cocinado y como las lentejas, si quieres las tomas y si no las dejas. Cierto. Pero no me llame disperso. Yo estoy muy centrado. Callado pero centrado Ah!, y frustrado.

No se fían de nosotros

Y además de titular de noticia, es la pura verdad. O al menos, es lo que muchos sentimos en nuestro trabajo cotidiano. Y me temo que esto no se va a solucionar a corto plazo.

Puede que mucha parte de la culpa sea nuestra por muchas razones. No hemos sabido transmitir a nuestros colegas que sin nuestra aportación sería simplemente imposible su trabajo. Que por mucho que saquen pecho porque, a la primera de cambio, le han diagnosticado al paciente el cuadro tan evidente que los de primaria no hemos visto, estarían superados por las mil y una banalidades que pueblan la patología del respetable, si nadie las hubiera filtrado. No les hemos transmitido que en un domicilio con pocos recursos salvo la historia clínica, nuestras manos, el conocimiento longitudinal del paciente en ocasiones y un par de instrumentos de poca sofisticación, tomamos decisiones sobre ese abdomen que presenta dudas a porrillo y que vosotros tras la eco, el scaner, unas doscientas analíticas y unas cuantas horas para ver la evolución, nos lo devolvéis a veces con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico porque la cosa no estaba clara.

Siempre es injusta la generalización. Notamos a la legua a los colegas que entienden nuestro trabajo, lo respetan y confían en nuestro criterio y que son comprensibles con nuestras dudas y nuestros errores. A veces un comentario positivo en una respuesta a nuestra derivación, o delante de nuestro común paciente, nos carga las pilas para una temporada. Que no falte mi reconocimiento y agradecimiento para ellos. Pero por desgracia son pocos y contados.

Y en esta tesitura entramos en una semana decisiva para el papel que la primaria, en la que estoy inmerso, vaya a desempeñar en ese proceso de integración con mi hospital de referencia, Reconozco que estoy un poco inquieto. No por mi, a quien le quedan dos telediarios en este «guerra», sino por los jóvenes y no tan jóvenes a los que les quedan unos cuantos años en los que van a tener que desempeñar un papel «integrado» con los colegas de las otras especialidades. Esos que desconfían de nuestra labor.

Espero oír esta semana mensajes claros al respecto que despejen mis dudas y mis temores. Matizo, no es que lo espere, es que lo necesito como el comer.

La mejor receta en estos casos es

Las cosas claras y el chocolate espeso

De los Equipos de Atención Primaria (EAP) a IKEA

Se acuerdan ustedes, respetable público cuando existían los EAP (EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA).

Hay que tirar de recuerdos para poder describirlos. Los EAP han pasado de ser los Equipos de Atención Primaria a ser EAP (ESTRUCTURAS DE ALTA PRODUCTIVIDAD). Hay que dejarse de zarandajas y artificios. Lo que hay que hacer es producir, dedicarse a la asistencia al 100% y dejar todo lo demás (docencia, investigación, actividad comunitaria, trabajo en grupo de planificación y priorización de objetivos etc etc) que no son mas que lujos de señoritos de épocas pasadas (¿mejores?).

Eso se deduce de esta nota del SME

Osakidetza está acomodando las agendas para que la totalidad de la jornada laboral, se dedique a la asistencia pura y dura. Valgan las disposiciones de la Comarca Araba, como paradigma de las instrucciones emitidas por Osakidetza: Esta es su agenda:

Consulta espontánea ……. 28/día x 10 min ……………..280 min/día

Indemorables ………………. 4/día x 10 min ……………….40 min/día

Consultas telefónicas …….. 4/día x 5 min ………………..20 min/día

Avisos domiciliarios ……….. 2/día x 30 min ……………… 60 min/día

TOTAL ASISTENCIA ……………………….400 min = 6 horas y 40 minutos

DESCANSO ……………………………………………………….. 20 minutos

Y todo lo demás, lo que no es directamente asistencial, incluso todo lo asistencial que no se incluye en esta lista, a cuenta del tiempo particular de cada uno.

Y el Consejero de Sanidad y muchos directivos de Osakidetza, son (o eso dicen) Médicos de Familia.

Hemos pasado de ser una república federada o federalista pero con espacios, objetivos y trabajos comunes a ser una ONU de repúblicas independientes (como en IKEA, la república independiente de tu casa) con espacios, objetivos y trabajos individuales enfocados única y exclusivamente a la asistencia.

Tampoco tengo claro cuál es la mejor alternativa pero hay aspectos que me da un poco de grima que se pierdan de forma tan rotunda. ¿Será que soy un nostálgico?

En el contar está la ganacia

Ya me lo decía mi padre: Hijo, en las cartas, como en la vida, en el contar está la ganancia. Y que razón tenía

http://es.slideshare.net/slideshow/embed_code/24169673?rel=0

Osakidetza: balance y listas de espera 2013 from Irekia

Todo depende de cómo cuentes o de qué cuentes. Y así es compatible la dura dualidad. Menos de 9 días para pruebas, para unos y como ya intuíamos los que estamos en la pomada, puede que sean unos pocos días mas …… …………. …….. ….. ………. ……. …….. …. …… …….. hasta 407, para otros. Son las cosas de la estadística o de las distintas formas de contar. Te entra el subidón y empiezas a publicar datos y datos y datos y todos son cojonudos. Pero luego sale el bueno de Jose Luis con su cita a cuestas para agosto del 2014 y se coge un rebote de cortar. Y los periodistas, que son muy malos, encantados de la vida, porque tienen artículo para un par de días: la noticia del bueno de Jose Luis y la respuesta de Osakidetza.

En fin. El tema es monocorde, repetitivo, poco original y a la postre se trata de ver quién la tiene mas larga (con perdón). Paso olímpicamente.

De lo que no paso es de este punto del artículo «Este vecino de Vitoria ha descartado realizar una reclamación ante el servicio de Cardiología de Txagorritxu porque está convencido de que no le van a hacer caso. A lo más que llega es a volver a su médico de familia, para ver si en el volante le pone la anotación ‘urgente’«

A que os suena, a que os empiezan a crujir las bisagras, a que empezáis a echar espumarajos por la boca. Pues eso. Respirar hondo y a solidarizarse con el compañero al que le tocó lidiar con el caso «José Luis ya ha acudido a su facultativo de Primaria a comentarle que tiene trece meses por delante para el ecocardiograma. «Me ha dicho que esté tranquilo, que con la nueva medicación que él me ha puesto tengo la tensión bastante controlada. ¡Claro, qué me va a decir, no me va a decir que esté nervioso»

¡Que no quieres taza, pues toma taza y media!
Unos santos, oiga, somos unos santos