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La prescripción trampa

Yo prescribo
Tu dispensas
El financia
Nosotros prescribimos
Vosotros dispensáis
Ellos financian

Esto de la prescripción es un tema inagotable. Y curiosamente en vez de tener, como colectivo, una postura unificada somos como la hidra de siete cabezas.
El tema de moda es el de los algoritmos de prescripción terapéutica de la Comunidad Valenciana. Vaya pocho que se ha montado. La SVMFiC sacando una nota en la que explican su papel en este tema (de una forma clara y valiente, sin estúpidos miedos al que dirán, con un posicionamiento que comparto en mucho de lo explicado) o la SEMERGEN con otro comunicado, apelando a unos argumentos que me han sonado a rancios.
Y todo por no entender que este tema tiene trampa. Pero una trampa de las viejas, como el tocomocho, que es mas viejo que matusalen y todavía, hoy en día, leemos estupefactos que sigue vigente
Que yo he defendido la prescripción por principio activo, la desfinanciación de ciertas joyas terapéuticas, la vuelta a la financiación de algunos fármacos necesarios etc etc no es nuevo. Lo nuevo es que me arrepiento de mis pecados y me incorporo a una nueva religión
Primera persona del singular y del plural: Yo/nosotros prescribimos. Y prescribimos lo que nos da la real gana. Así, sin más. Sin cortapisa, sin pensarlo dos veces. Por principio activo, por marca, la última novedad que es cojocara, los fármacos clásicos, abrumados por tanta evidencia, mis amigos los SYSADOAS para los mocos si es necesario. Y fin de la polémica
Porque ya está bien que piquemos en el mismo anzuelo una y otra vez. Que cada palo aguante su vela (que diría la Cospedal que de estas cosas sabe mucho)
Y luego, está la tercera persona del singular y del plural: El/Ellos financian. Y estos señores van tomando posiciones en el tema y mojándose sus lindos y secos culos.
Y lo van financiando, si o no, todo o parte, en función del caso. Cosa que no es nueva por cierto.
Ejemplo: Lactulosa para el paciente encamado que no caga. No financiado. Para que lo financien tengo que hacer clic en un apartado en el que juro por snoopy que tiene una encefalopatía hepática y como no es el caso, se lo compra. Iba a decir, la cagamos con este tema, pero mejor digo la estreñimos. 
Todo parte de los famosos Posicionamientos Terapéuticos. Cada cosa en su sitio y un sitio para cada cosa. Y ya está. Fácil, bueno, bonito y barato. Y si encuentras algo mejor, cómpralo.

¿Y quién decide el sitio de cada cosa y qué cosa se pone en cada sitio ? Pues el CAPOTE (Comité Asesor de Posicionamiento Terapéutico). Término muy taurino (debe ser por las cornadas que pega a algunos productos que no encuentran ni su sitio ni su cosa). Dicen que para pertenecer a ese Comité hay que tener mas valor que José Tomás y que por muy bien que lo hagas no te libras de un pitonazo ni con mil estampitas de la virgen del Perpetuo Socorro en tu cuerpo

Pues así con todo. ¿A ti te gusta la pitavastatina, porque solo pronunciando su nombre se te alegra el día? Pues estupendo. No financiado por tener alternativa con mas evidencia y menor precio. Vamos, que su posicionamiento terapéutico es de puta pena. Pero tú, puedes recetar lo que quieras (libre como el viento). ¿Que hay situaciones en que es necesario su uso?, pues lo justificas y ya está. Se lo financian. ¿Que no? Pues a pasar por taquilla.

Eso daría opción a que los bien situados, los que tienen claro su sitio y su cosa, puedan ser financiados en un tanto por ciento mucho mayor e incluso de forma gratuita (en casos de patologías graves, crónicas y sin alternativas). Por ejemplo en casos de fármacos oncológicos o la insulina de un diabético.

Amén

PD: Una duda que no he conseguido aclarar. Los famosos algoritmos ¿son para todos los prescriptores o solamente para los de A.P?

Por correo certificado con acuse de recibo

Que digo yo que estaría bien el envío por correo certificado con acuse de recibo de este documento a todos los traumatólogos y reumatólogos que trabajan en Osakidetza, para constatar que lo conocen y a partir de ahí que cada uno haga de su capa un sayo.

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Y también digo yo que si está tan claro que es una «prescripción inadecuada», ¿porqué se siguen financiando? (mejor que nadie me conteste)
Y digo yo que si hay que explicar porqué se le prescribe este o tal medicamento a un paciente, ¿porqué los SYSADOAS están exentos de tales procedimientos cuando Osteba dice que «es un ejemplo de prescripción inadecuada»? ¿será que los visados sólo tienen razón de ser cuando el fármaco es caro?

A ver si nos aclaramos

El Consejero se ha reunido con los periodistas sanitarios en Bilbao. Una comparecencia larga y relajada. Muy relajada. La verdad es que me ha impresionado Jon Darpón por su soltura y su discurso. Interesante tanto su exposición como las preguntas del coloquio.
Me quedo con estas dos diapos (una mención a las diapos del Jefe que son claras y sencillas pero efectivas y no aquellos mostrencos que le preparaban a Bengoa. Da dolor sólo recordarlo)

En la primera se marcan claramente las líneas de actuación para su legislatura y no puedo estar más de acuerdo en su planteamiento. Luego viene eso de desplegar las ideas, que una cosa es teorizar y otra bajar al ruedo, pero eso será en la fase dos.
En la segunda habla del personal. La diapo enmarca la situación pero su discurso es mucho más esclarecedor. En resumen, en este tema nos viene a decir que «ajoyagua», que tocan las maduras y que hay que resi(g)narse como los pinos. Que no nos pide que estemos contentos, esto ya sería el acabose,  porque hay motivos para no estarlo pero sí que estemos comprometidos. ¡Joder, que me lo expliquen!
Os aconsejo que si tenéis tiempo lo escuchéis con atención. Como yo lo he hecho y me lo he tragado entero. Estaba empezando a sentir como una especie de Síndrome de Estocolmo ya que en general asentía con sus planteamientos  ya que su discurso, a pesar de las discrepancias, era lógico y coherente hasta que ……..el Sr Consejero ha tenido a bien, en la última pregunta y en su última respuesta, darme el titular que me hacía falta y ponerme de los nervios.
Le pregunta un periodista:
¿Qué opinión tiene el Consejero de salud del País vasco respecto al Real Decreto 16/2012 en concreto que obliga al farmacéutico a dispensar el genérico cuando la prescripción es por principio activo a pesar de que tanto el genérico como el medicamento de marca tienen el mismo precio?
Su respuesta:
Estupendo colega. Vamos a ver si nos aclaramos.

A la empresa, que no diriges pero que hace lo que tu ordenas, que para eso hay patrones y marineros, se le ha llenado la boca y otros órganos propiciando la prescripción por principio activo. Es más. Uno de los indicadores de Farmacia se refiere a ese item.

Uno creía (vista la respuesta, soy un gilipollas de cortar) que la prescripción por principio activo superaba con creces una visión meramente econonomicista. Por darle a usted un dato, mi prescripción por principio activo supera en casi 20 puntos mi prescripción de genéricos. ¿Capta usted el matiz? Me temo que no.

Comparto con usted que es difícil de explicar, pero no imposible y menos a un nivel tan alto de gestión, que a precios iguales haya que dispensar uno y no otro. Otro tema es porqué se han igualado los precios por abajo (si no lo sabe se lo explico en dos tardes). Pero ese tema es un tema de la dispensación y no de la prescripción. Si usted no lo comparte, pues lo anula, y si no puede porque es una ley básica o rollos de ese tipo, se debe tentar los machos antes de soltar esa bomba.

Yo he gastado mucha saliva con mis pacientes explicando mi actitud a la hora de prescribir. Y ahora, Sr. Consejero, me ha dejado usted a los pies de los caballos.

Cuando mañana venga María, que es una Orfidaldependiente, y me diga que le dé su Orfidal porque el lorazepan ese que le doy es una mierda, tanto que le aumenta la ansiedad en vez de relajarla, e intente soltarle todo mi discurso estructurado al respecto a base de mil batallas, me mirará a los ojos y me dirá: «Chavalín, que hasta lo dice el Jefe, así que relájate y ponme cuarto y mitad de Orfidal»

Y agacharé la cerviz, sufriré un conato de rubicundez, me cagaré en todos los muertos y le haré una receta de Orfidal que para eso es un fármaco de una empresa que ha investigado y además es lo que usted dice que hay que hacer.

No me corto las venas porque no me quedan ni fuerzas ni ganas.

Mañana cuando acuda al curro voy a coger todos los indicadores de Farmacia, voy a hacer un gurruño con ellos y me los voy a tragar de golpe. Espero que la fisiología se encargue de la situación.

Por mis muertos, una y no mas, Santo Tomás.

Si os quedan ganas aquí tenéis el video completo

1 de julio: ¿La farmacia en blanco y negro?

Entre 16 y 20 millones de euros es lo que se calcula que se va a recaudar al año, en Euskadi, por esto del copago. Cantidades que van a salir del bolsillo de los usuarios en  concepto de repago.
Pero en tanto que vamos recaudando vamos gastando. De entrada vamos a renovar 330.000 tarjetas sanitarias para que el sistema funcione y para que a los de la TSI 002/01, 002/02 y 005/03 no les cobren más de 8,14, 18,32 o 61,08 según les corresponda.
Pero hay un tema del que a nadie le he oído hablar y que a partir del 1 de julio puede suponer un importante ahorro en papel. Se deberían acabar los colorines en las recetas. Ya da igual ser rojo que verde que fucsia que morado. Lo que importa es el TSI que es el que dice lo que tienes que apoquinar en la farmacia. Pero me apuesto algo a que a nadie le da por usar las recetas en blanco y negro a partir de esa fecha y seguiremos con la gama cromática que a buen seguro costarán un congo y parte del otro. Y eso también sale del bolsillo de los usuarios. ¿Si siguen con los colorines será malversación del dinero público?

A partir de hoy, limítate a diagnosticar que el algoritmo se encargará del resto

¡Cuidado con lo que pides, no vaya a ser que te lo concedan!

Reconozco que algo de esto es lo que ha pasado por mi cabeza a leer el DECRETO LEY 2/2013, de 1 de marzo, del Consell, de Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica. [2013/2375] .

Uno se pasa la vida diciendo cosas como que no es lo mismo la prescripción que la financiación, que es un vergüenza que se financien ciertas cosas etc. etc. pero cuando uno lee escrito, negro sobre blanco, medidas serias y con aires de querer cumplirse, encaminadas hacia esos objetivos, a uno le entra la duda de si no se habrán pasado un tanto en la frenada y en el despliegue del concepto.

Cierto es que la variabilidad que actualmente existe no es de recibo pero de eso a la uniformidad hay un largo trecho.

Os aconsejo que os leáis el preámbulo en lo referente a los capítulos I y III que justifica el decreto en lo referente a la prescripción y del Artículo 1 al 7 que lo desarrolla. No tiene desperdicio. Es demoledor.

Nacen los algoritmos de decisión terapéutica corporativos que delimitarán las decisiones sobre qué situación debe ocupar un medicamento o producto sanitario dentro de un esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud específico. 

La prescripción e indicación de tratamientos farmacoterapéuticos se realizará ajustada a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos de la Agència Valenciana de Salut. 

Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos incluirán las directrices clínicas y principios activos a utilizar derivados de un mejor balance en términos de coste/efectividad, calculado el valor del coste de los principios activos o asociaciones al precio de referencia vigente en cada momento. En cada algoritmo de decisión terapéutica corporativo se seleccionará e incluirá los medicamentos y productos sanitarios que representen las opciones más coste-efectivas desde la perspectiva de la Agència Valenciana de Salut. 

Así que en la Comunidad Valenciana, los compañeros se van a limitar a diagnosticar y a partir de ahí el algoritmo te marcará el camino, lo que está bien ya que así descansas la mente y te relajas ya que los resultados serán responsabilidad del algoritmo (al que habrá que dotarle de un buen seguro de Responsabilidad Civil) y cumplirás con la evidencia científica, madre de todo algoritmo que se precie.

  • Doctor, eso que me ha dado no me ha hecho nada. Estoy mucho peor
  • Lo siento, María, habla con el algoritmo que es el que decide. Yo en esto soy un «mandao»

Pero reconocerme que se te queda un cuerpo un poco encorsetado. Una sensación agridulce ya que te parece bien pero te jode un poco. Porque María es mucha María y se empeña siempre en que lo que parece A acaba siendo B y te descoloca el algoritmo

De todas formas permitirme mi dosis de escepticismo. En primer lugar habrá que esperar a eso tan manido de ver como se maneja la excepción, de forma que se convierta en la norma. Habrá que ver a que procesos clínicos se aplica y hasta donde son capaces el Comité de sabios (los expertos en evaluación de medicamentos y farmacoeconomía que conformarán el Comité de Posicionamiento Terapéutico) en mojarse. Sólo espero, y exijo, que en el Comité, los clínicos tengan el peso que se (nos) merecen (mos)

Yo de entrada les propongo un reto. No empecéis por cosas extrañas. Para ver si tenéis «güevos» empezar por la artrosis y a ver que papel le dedicáis a los SYSADOAS en el algoritmo. O con el Alzheimer  a ver si hay «cojones» para decir que los tratamientos no son coste/efectivos y que se caen del algoritmo de decisión terapéutica corporativo.

También espero un buen algoritmo sobre la vacunación antigripal que cuesta un potosí, no vaya a ser que no sirva para todo lo que dicen que sirve.

Vamos, por ganarse la credibilidad al empezar y no tener que empezar a dudar de si son «empresa» o «libres como el viento»

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Ahorrando con cabeza, gastando sin criterio

Dado que no se ha demostrado que los SySADOA sean eficaces en el tratamiento de la artrosis, es importante insistir en aquello que probablemente suponga una verdadera condroprotección, es decir: normalizar el peso (grado de recomendación B), realizar ejercicios aeróbicos (grado de recomendación B), no sobrecargar las rodillas ni las caderas con grandes caminatas (grado de recomendación B), utilizar plantillas (grado de recomendación B), masajes con hielo (grado de recomendación B), y llevar bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa (grado de recomendación C)3. Estos resultados apoyan la guía NICE23, que no recomienda ni el sulfato de glucosamina ni el condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis. Dado que no existe suficiente evidencia que respalde el uso de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis, debería plantearse la desfinanciación pública de estos fármacos e informar a los profesionales y a los pacientes de su ineficacia.

Acierto vs Error

Médico hospitalario de la red de Osakidetza:

A este paciente le vamos a dar un comprimido de Certican 1,5 mgr al día.

¡ERROR!

A este paciente le vamos a dar un comprimido de Everolimus 1,5 mgr al día.

¡ACIERTO!

Desprescribe que algo queda. El nuevo paradigma

Esta vida no hay quien la entienda. Llegas a una edad en la que ya no estás para innovaciones y tu lema es «virgencita que me quede como estoy». Te das cuenta que tu disco duro está de verdad duro y que no es capaz de admitir y asimilar nuevos conceptos y nuevos programas.
Y en este contexto, ahora resulta que me toca aprender a derprescribir.

  • Y todo porque la fiebre de prescribir cuando no toca está alcanzando cotas de riesgo. 
  • Y todo porque la tendencia a medicalizar todo de todo aunque sea algo «natural» se impone como línea de inversión. 
  • Y todo por frases como «esto se lo toma toda su vida». 
  • Y todo por lo fácil que resulta tratar un síntoma con pastillas aunque sea consecuencia de otra pastillas

Pero toca y toca y me tengo que poner a la labor. Me pregunto ¿cuantos estaremos recorriendo el camino?. El colectivo en general ¿está por la labor? ¿Estamos concienciados de la situación? ¿Nos vemos motivados para iniciar un camino para desandar lo recorrido?
No lo sé. Pero si sé que si no se consigue no será por los esfuerzos de unos y otros que ya han tomado conciencia de la situación.
La verdad es que estos días hay como un aluvión de mensajes en este sentido . Desde post que reúnen información al respecto insistiendo una y otra y otra vez. O sesudos artículos incidiendo en el tema. O boletines farmacoterapéuticos que dan la traca y la matraca con toda la razón del mundo. Y tengo que felicitar a los del INFAC que no sólo se han tomado la molestia de dedicarle su último número sino que además han elaborado este material para poder desplegar por los centros el nuevo paradigma

http://www.scribd.com/embeds/120849101/content?start_page=1&view_mode=scroll

¡Y yo que me las prometía tan felices! !Exento de guardias y avisos a partir de los sesenta» dijo una voz en mi interior. Y yo añadí: «exento de aprender nada nuevo que ya no me cabe en el bolo». Y resulta que voy a tener que ir de nuevo al cole para aprender la nueva asignatura. Pero voy a ir con ganas. Me formatearé el disco duro y veré hasta donde soy capaz de reciclarme porque estoy totalmente convencido de que a poco que pueda desprescribir, algo quedará. Y mis pacientes me lo agradecerán.


Habrá que acostumbrarse a los nuevos términos:

Soy un médico desprescriptor
Libertad de desprecripción

Tres eran tres las hijas de Elena

Tres eran tres las hijas de Elena, tres eran tres y esperemos que todas buenas.
Tercer nombramiento en la Consejería de Salud en un puesto clave como es la Dirección de Farmacia. Tercer economista que se cuela en el organigrama. 
Vamos, que está claro y en botella. Por fin le han adjudicado un puesto a Iñaki Betolaza. Es evidente que a pesar de su buena voluntad y dedicación al cargo, de fármacos no tendrá ni idea así que la clave estará en el equipo que forme a su alrededor que le informe y asesore del complejo mundo de la cápsula o el comprimido.
Y máxime cuando suenan tambores de guerra con el borrador que anda circulando por ahí que liberaliza la propiedad de las farmacias derogando la obligatoriedad de que el propietario de una farmacia sea farmacéutico y abriendo la puesta a cadenas de farmacias tipo CapioFarma CortinglisPharma.
Me lo imagino una tarde (o dos o tres o una semana) tratando de entender que pasa con el SUPRE y la apocalipsis que le rodea. Pero como se rodee de los pelotas habituales que le van a decir que todo va de puturrú y que los médicos son unos nenazas, unos blandos que se quejan por todo, total porque se cuelga un día si y otro también, vamos apañados porque aunque no sea un tema de su exclusiva competencia tiene mucho, pero muuuuucho que ver con su Departamento.

Cómo repartir equitativamente las cargas: 1 euro por receta

Esta mañana, en la que disfruto de unos días libres (que serán los últimos, ya que el 2013 vendrá escaso de estos días sueltos de disfrute esporádico) y mientras me obsequiaba a mi mismo con un espléndido desayuno, he asistido a una entrevista que le han realizado al Sr Dº Javier Fernández-Lasquetty y Blanc, a la sazón Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en relación al famoso euro por receta que entró en vigor ayer en su Comunidad.
Se empeñaba, con poca fortuna, todo hay que decirlo, en vender la iniciativa como una medida de carácter disuasorio y rechazaba, como gato panza arriba, que la medida fuera con afán recaudatorio. Como gran argumento se refería a la cantidad de envases de medicamentos que se almacenan en los domicilios (por ejemplo unos ibuprofenos que nos han sobrado de otro proceso) y que los pacientes, cuando se les prescriba en otra ocasión el mismo medicamento, recordarán que todavía tienen en casa esa cajita a medias por lo que no irán a la farmacia a retirar la última prescripción. Y así, todos contentos.
Sudaba tinta el hombre. Y no es para menos porque aceptando el escenario que describe como cierto no lo es menos que el número de recetas que puedan encajar en esa circunstancia NUNCA, JAMÁS, superaría el 50% y me he lanzado un largo que tendré que repasar lo que me tomo últimamente.
Así que, Sr Consejero, si usted aplica a una mayoría de casos una medida para corregir lo que sucede una minoría de veces, en el mejor de los casos está usted siendo injusto de una forma flagrante y su única justificación es que lo que quiere conseguir es recaudar tela de donde sea, aunque el de «donde sea» sea injusto.
Porque no sólo es injusto por lo dicho. Lo es también porque la medida no discrimina a nadie ni a nada. Paga lo mismo Amancio Ortega que el mileurista de turno o el pensionista que justo justo, llega a fin de mes. Se paga lo mismo por un medicamento de 60 € que por uno de 1,90 €. Paga la misma tasa un paciente polimedicado que un paciente sano en un proceso agudo aislado con una única receta. 
Está usted gravando más a los más enfermos y más a los más pobres. Y no le de más vueltas. Si quiere cobrar impuestos por respirar, pues lo hace, pero encima no tome a sus ciudadanos por tontos del haba.