Alea jacta est

Bueno. Ya está. Alea jacta est. El sábado se publicó en el BOE y hoy lo ha refrendado el Congreso. Como marca la tradición, en agosto para que el revuelo sea menor
Todo justificado por el ahorro pero, como siempre, las cosas no son sólo lo que se hace sino cómo se hace
De entrada lo han  hecho en plan Juan Palomo. No han consultado a nadie. Han pasado olímpicamente de los prescriptores, de los pacientes, de los farmacéuticos y de la industria farmacéutica.
Toda las  directrices están centradas en la prescripción llegando a tales términos que no deja margen a la más mínima  excepción. Soy partidario, ninguna sorpresa a estas alturas, de la prescripción por DOE, pero no así. Esto es obligar, imponer, y también provocar y no pensar en las consecuencias.
Máxime cuando existe una alternativa que hubiera obtenido los mismos resultados económicos, que de eso se trata, sin tocar o poner en duda la libertad de prescripción (por marca, por EFG, por DOE o por fórmula magistral). Y es la aplicación sencilla de normativas que limitan la financiación. Ya lo he explicado y no es nada nuevo. Hay fármacos no financiados, como ahora, hay fármacos financiados hasta un precio de referencia que si se supera se abona la diferencia. Y ante eso no creo que nadie se pueda sentir ofendido. Libertad a sacos llenos pero financiación acorde a los momentos que estamos pasando
Pero ahora vienen los problemas

  • Los más importantes es el lío para los pacientes, que si antes  ya lo tenían,  con los posibles cambios ahora va a ser un tobogán mareante hasta más no poder. Los peligros son evidentes y la seguridad del paciente se margina con una alegría sin par.
  • La guerra de los precios. Yo la llamo la guerra del céntimo. O se ponen de acuerdo los laboratorios en un único precio, y entonces les sancionaran por atentar contra la libre competencia, o algunos laboratorios pueden echar el mercado a la baja y eso da más miedo que un “nublao”
  • A los millones de ahorro ya pueden ir restando las pérdidas que se deriven de los puestos de trabajo perdidos en la visita médica que ante esta situación no veo a que se van a dedicar. Las listas del paro engordarán,  dejaran de cotizar y pasarán a cobrar un subsidio.
  • ¿Y que pasa con los programas informáticos de prescripción? ¿Están todos preparados para poder gestionar esta situación el 1 de septiembre?
  • Lo decía el otro día en plan jocoso pero no es una broma. Desconocemos los principios activos de muchos de los fármacos que usamos, en especial de colirios, pomadas etc. Vamos a tener que desempolvar el vademécum

Todo esto para ya. El resto de cosas lógicas para mañana o vaya usted a saber.

  • ¿Alguien se cree lo de cambiar los envases para adecuarlos a la práctica clínica en un año?.
  • ¿Alguien se cree que de una vez por todas se van a dejar fuera de prescripción lo que no aporta nada sobre las alternativas que ya existen?
  • ¿Alguien se cree lo de la tarjeta única sanitaria, la historia digital y la receta electrónica a nivel de todo el estado para dentro de un año y poco?
  • Lo de la elaboración de la Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria ya es el no va más del papel mojado

En resumen: Parece que las prisas han apretado y así salen las cosas, sin matizar, sin consultar, sin pensar en las consecuencias sin valorar alternativas y claro salen como salen y el resultado es lo más parecido a un elefante en una cacharrería.

Y que nadie piense que a los demás partidos políticos esta medida les parece mal. De eso nada. Todos encantados de la muerte. El PP hace el paripé de abstenerse como el resto pero todos encantados. Así que me temo que tenemos decretazo para rato

Mejor no hablamos de la oportunidad perdida

Mira que puestos a usar eso del boletín del estado lo podrían haber hecho distinto y abordar el meollo del asunto en vez de, como siempre, no ver más allá de los euros que les aprietan el gaznate.
Prohibir u obligar son palabras muy feas, pero que muy feas. Mucho más elegante es eso de usted haga lo que quiera que luego yo financiaré lo que me parezca. Y así todos más contentos. El médico prescribe lo que le sale de las entretelas, marca, EFG, DOE o fórmula magistral pero yo le financio lo que creo que sirve para algo y de estos últimos hasta un tope. El resto lo pone el espíritu santo. Se acabaron las discusiones y los malos rollos. Los insultos estériles y los motivos para pontificar más que el papa.
Y que conste que no es nada nuevo. Que quiero prescribir el Thrombocid, pues nada, se lo hago en una receta blanca y lo paga. Que usted quiere Cardyl en vez de atorvastatina, pues nada, le financiamos hasta aquí y el resto lo pone usted.  Que precisa una silla de ruedas, pues le damos 200 euros y si se compra una atómica, domótica y cibernética, el resto lo ponen amigos y familiares.
Claro que de no financiar lo que se supone que no hace nada mejor no hablamos, de dejar de autorizar a los primos cercanos de los medicamentos que ya existen y que no aportan nada nuevo salvo el precio, mejor no hablamos, de trabajar en formación para un uso racional del medicamento, mejor no hablamos, de tomar medidas serias para conseguir disminuir la variabilidad en la prescripción, mejor no hablamos, de racionalizar algunas medidas preventivas, mejor no hablamos, de repasar la cartera de servicios, mejor no hablamos
Vamos, que mejor estamos calladitos.
PD: Efectos colaterales no especificados en el RD
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, he decidido montar una empresa de formación en farmacología para recordar a miles y miles de compañeros (entre los que me incluyo) los nombres de los principios activos de eso que recetamos con tanta alegría por su nombre comercial.
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, se otea en el horizonte una crisis de cortar en el terreno de la visita médica tradicional ya que su función se queda en entredicho y vacía de contenido
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas se puede desencadenar una guerra del céntimo para ser los más baratos y en esas condiciones o caldo de cultivo las tentaciones surgen por generación espontanea y podemos encontrarnos con más de un disgusto
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, las farmacias van a adquirir un papel protagonista diferente. Van a acabar siendo los malos de la película.
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, los de NO Gracias se disolverán al no tener razón de existir, salvo en el campo de las prótesis y material de quirófano y ortoprotésico

Doctor, cuando me lo cambia por lo nuevo?

Post dedicado a Pedro por provocador
Si algún día tengo un cargo de los de verdad, de los de mandar mucho, pero mucho, una de las primeras cosas que pienso hacer es prohibir a los medios de comunicación (sí, ya se que suena a fascitón eso de prohibir la libertad de expresión) la inevitable apetencia a incluir noticias sanitarias pensando solamente en el titular y sin rascar un poquito lo que supone la noticia, las expéctativas que se crean en los pacientes y la forma tan irresponsable de presentar las cosas como: esto nuevo «to er güeno» pero «güeno, gueno», de verdad.
Hoy le ha tocado el turno al Sintrom y a su posible sustituto, el dabigatran, esa maravilla «güena» donde las haya que va a simplificar la vida de los sintronianos y que además es segura donde las haya?????
Tal vez si la periodista se hubiera dado una vueltita por el Comprimido, o por Hemos Leido o por la Sala de Lectura o por el PREEVID Murciano, vería que no es tan inocente como parece, que las hemorragias digestivas no son menores, que no hay antidoto en caso de necesidad, que con 110 mgr parece que se queda justito y con 150 mgr se sangra con facilidad y que como siempre se necesita tiempo para ver esos efectos secundarios que se presentan al aumentar la muestra de pacientes tratados.
Cierto es que es más sencillo, que a los de Primaria nos va a quitar mucho trabajo, que a los pacientes les va a liberar de muchos corsés. Falta un estudio farmacoeconómico que lo sitúe en la realidad y en el contexto de esta crisis. Y sobre todo, si resulta imparable, que lo parece, falta que se negocie un precio razonable y que no suponga una sangría (y nunca mejor dicho) para el sistema sanitario.
Mientras, mañana, intentaré estar lúcido cuando venga Pepe con el recorte del periódico diciéndome que para cuando se le cambia el sintrom por esta nueva maravilla. Entonces muy serio, abriré mi Explorer6 (si, el 6, sin descojonos que es lo que hay), iré a un blog cojonudo que se llama Reflexiones y pincharé en los link para informarle de los pros y los contras del asunto. !Uy! que tonto, !que esto no es posible! que el Sintron es un fármaco que requiere la necesidad de monitorizarse en los hospitales según los expertos consultados por la periodista en cuestión Y yo sin enterarme y controlando mas de 50 sintromes al mes. !Seré gilipollas!

A vueltas con la bioapariencia

Uno de estos día he recibido la visita de un delegado comercial del Laboratorio Alter que llevan una rama de Genéricos pero con nombre comercial. Toda la visita se centró en tres temas: Que a pesar de tener nombre de fantasía sus productos son genéricos, la importancia del nombre para evitar cambios en la farmacia y lo que hoy interesa, el cuidado y el mimo que han puesto en que sus productos sean igualitos, igualitos a su difunto abuelito. Es decir que son bioaparentes con los fámacos originales o las marcas de referencia.
Y viene esto a cuento porque como todos sabeis, se acabó el discurso de cataloguiño si o no, que si los vascos hacen una cosa y los andaluces otra. La crisis ha conseguido lo que la lógica no conseguía y es poner de acuerdo a una ministra socialista con 10 consejeros del PP, uno nacionalista, algún ni chicha ni limoná y unos pocos de su cuerda. 
Pero como de constumbre, el tema de las pelas les pone a cien, se azaran, se obnubilan, se aceleran, se excitan y se les olvida hablar de los efectos colaterales de una medida, que precisamente por lógica y necesaria, habría que prepararla con mimo y pensando en los pacientes. Pero ya se sabe que sigue el discurso de TODO PARA LOS PACIENTES PERO SIN LOS PACIENTES.
Y digo yo que alguna mención a este tema de la bioapariencia hubiera sido de agradecer. Máxime cuando está visto que cuando interesa, bien que la industria se pone las pilas para ser bioaparente, incluso bioiguales. Que se lo digan a Viagra, que le han salido los clones hasta debajo de las piedras. Hasta tienen el mismo azul.
Lo dijimos hace un par de meses, lo repetimos hasta la saciedad, siempre los mismos con el mismo discurso, pero no nos hacen ni puñetero caso, nos ignoran, nos ningunean, les importa un bledo la seguridad del paciente, no dan ni medio paso en ese sentido … pero luego están deseosos de que hagamos propuestas para una mejor gestión de la sanidad. !Anda ya!
Todavía queda la esperanza que en la elaboración de Decreto Ley que debe regular el tema de la prescripción por princio activo a alguién se le ocurra escuchar estas demandas y valorar si algo se puede hacer en este sentido. Si bien no se solucionará todo para ayer, si se pueden ir sentando los caminos para el mañana. También se puede perder esta oportunidad y a cruzar los dedos

PD: Como le comentaba al Doctor Gilbertman en su post, tal vez sea el momento de presionar todos en la misma dirección.
Doctor Gilbertman
Vicente Baos

Los especialistas del segundo nivel se reciclan

Siempre es mejor convencer que vencer y Osakidetza ha decidido que en el tema de los genéricos hay que hacer un esfuerzo ímprobo con los especialistas del segundo nivel para convencerles de las bondades de los genéricos. Para ello ha desplegado esta accion que por ser puntual y limitada. me temo que no sirva para nada.

Díptico CAV transhttp://www.scribd.com/embeds/57575909/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-xm875r6c6p8fpx1so5t

Echo en falta que no se haya comenzado por el Hospital de Basurto dada la evidente necesidad de reciclaje en el tema que nos ocupa.
Yo me atrevo a aportar este informe por si no han podido coger apuntes:

20110328-deofevmto-bte resultclínic marcas vs genéricoshttp://www.scribd.com/embeds/57576164/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-17ue03j4c5fgvmgw1hd8(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

Un click sibilino

Retorno, tras una semana de disfrute personal (también llamadas vacaciones), y al sentarme ante el ordenador con el primer paciente compruebo que el módulo de prescripción de nuestro querido Osabide ha cambiado.

Intento prescribir una marca comercial y la única alternativa que se me presenta en pantalla es su equivalente en DOE.

Pienso: estaré aun espeso tras las merecidas vacaciones, tal vez he desconectado tanto con el curro que ya no recuerdo alguna peculiaridad del programa, en mi ausencia se han producido importantes novedades que desconozco a pesar de haber repasado el correo a primera hora y no haber visto nada en referencia a este asunto.

Avanzaba en la consulta, cada vez más sorprendido, cuando me llama un compañero para preguntarme si lo que le sucedía, que era lo que me sucedía, era algo de su ordenador o compartíamos la sorpresa y la incredulidad.

!Menos mal! !esto no es cosa mía, nos pasa a todos! pero nadie sabía nada de las causas ni de los porqués.

A media mañana, tras unas llamadas proactivas de nuestro JUAP, nos llega la respuesta a nuestras dudas y asombros. Se acaba de instalar una nueva versión del programa y este por defecto hace, y va a seguir haciendo, lo descrito. Si uno quiere optar a una marca o a un EFG concreto, debe hacer un click en una lupita nueva que ha  aparecido y que por supuesto nadie sabía para que servía.

Total, la diferencia es sólo un click. Pero este click supone bastante más que un simple movimiento compulsivo de la mano que gestiona el ratón.

En primer lugar se ha realizado un cambio sin comunicarlo previamente a los que lo van a sufrir. De lo de consultar previamente ni hablamos. ¿Para qué?. Pero lo importante no es eso sino que de nuevo se equivocan de estrategia.

Una cosa es vencer y otra convencer. Este tipo de “dificultades añadidas” seguro que tienen sus claros resultados a corto plazo. No lo dudo. Lo que es seguro es que los que han diseñado los indicadores para controlar la eficacia de la acción, no han contemplado indicadores de satisfacción de los profesionales, no han valorado las sensaciones que quedan de que nos consideran «tontitos del haba» ni la posibilidad de que acciones repetidas en este sentido puedan provocar reacciones contrarias a las inicialmente previstas.

Yo por si acaso ya me he reservado diez minutos al día de una gimnasia especial para fortalecer mis estructuras de la muñeca a fin de que no se vea resentida por el aumento de click que me veré obligado a realizar a partir de ahora. Siempre me he manifestado a favor de prescribir por DOE pero quiero que esta decisión sea fruto de mi libertad y no de que se me someta a una serie de carrera de obstáculos para poder optar a otra elección. Parece que estrategias para convencer no se les ocurren muchas y que ante la escasez de ideas para ello se decantan por las encaminadas a vencer. No es más que la expresión de un rotundo fracaso y que debería hacerles pensar en las causas. Un poco de autocrítica vendría bien. No siempre vamaos a ser los malos de la película los malvados prescriptores.

Tropezando dos veces en la misma piedra

Que humano resulta esto de tropezar dos veces en la misma piedra. Lo malo es cuando se hace a conciencia de que lo haces o con la inconsciencia de no saber que lo haces.
Hace mas o menos un año, Osakidetza puso en marcha una medida en relación al cambio por principio activo de las marcas de cuatro moléculas en los tratamientos crónicos. La medida levantó pasiones, como no puede ser de otro modo. Uno desde su pequeño foro opinó y se posicionó a favor del espíritu que subyacía en la medida aunque criticó matices de algunos de los aspectos del cómo se realizó el proceso. Estas opiniones me supusieron el dudoso honor de ser incluido entre «los enemigos de la libertad» (de prescripción, supongo).
Pasado el año el proceso se repite y recibimos la siguiente reseña

Carta Genericos Medicos c Euhttp://www.scribd.com/embeds/54834776/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-zu81ja5n4mya9vu8pq6(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

La anterior medida supuso un importante ahorro en la facturación económica de la farmacia y esas cifras bailando ante sus ojos les ha impedido, a los autores de la misma, ser receptores de otras formas de plantear esta nueva iniciativa. Bien está el ahorro y más en tiempos tan jodidos pero las formas pueden hacer que estos pasos se asuman con naturalidad o provoquen una reacción de atrincheramiento ante las mismas.
Por cierto, en alarde de delicadeza nos enteramos de la iniciativa por la prensa antes de que se comunicase a los trabajadores.

Y que le falta a este proceso?. Pues ahí van mis propuestas
  • Se debe iniciar una ronda de consultas previas con información y voluntad de mejora con la diversidad de los agentes implicados. Se está repitiendo lo sucedido la vez anterior en la que se  informó cuando la decisión y el modelo de aplicación ya estaban en marcha lo que supone que todo el mundo lo tiene que ver desde una postura pasiva que en nada va a contribuir a una valoración positiva de la iniciativa
  • A fin de evitar suspicacias se debe explicar desde el punto de vista técnico que la medida puesta en marcha no implica un acceso inadecuado a la historia clínica ya que en caso contrario se estaría incurriendo en ilegalidad manifiesta.
  • La medida debe contar con la aquiescencia y complicidad del médico prescriptor por lo que el método  utilizado debe implicar un visto bueno o aceptación por parte del mismo, por activa y no por pasiva como se propone. Máxime en este caso en el que se han incluido tres antidepresivos  y en el que la valoración individualizada de esta medida se me antoja absulatamente necesaria. Hacerlo de forma general raya en la más absoluta inconsciencia. En esta caso se pone de manifiesto cómo los arboles de los euros no dejan ver el bosque de la práctica clínica.
  • Toda medida que se implemente en este sentido debe de tener efecto en toda la organización y afectar a todos los prescriptores. Seguir aplicando medidas solamente en el ámbito de la primaria es totalmente intolerable y pone en duda algunos aspectos cruciales de la organización donde a veces no se sabe quien manda a quien.
  • A pesar de ser consciente de las dificultades, me sorprende que no se conozca la más mínima iniciativa de las administraciones sanitarias enfocada a solucionar el problema de la bioapariencia, que en mi opinión supone un verdadero problema en la seguridad del paciente (sobre todo anciano y polimedicado) y que constituye un handicad para el despegue definitivo a la prescripción por DOE.
Por último, añadir un link a este magnífico post de Vicente Baos que ha dejado sorprendidos a mas de uno y que invita a darle unas vueltitas a los porqués de las cosas.

Innovación en el marketing o tomadura de pelo?

Casi nada. Ahora el marketing para vender una atorvastatina consiste en realizar un comic con un argumento, no para niños, sino para niños un poco bobos (¿Será esta la visión que tienen de los médicos?. La verdad es que no sé si se trata de vender una atorvastatina, o demostrar que Superator es tonto del culo frente a los triglicéridos y en realidad es una precampaña de una super proteina que nos van a endilgar en un futuro próximo.

Lo malo es que amenazan con un «continuará»

Super at or 002http://www.scribd.com/embeds/54783273/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-grxuzq8rwd3d2ke5hk5(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

Un nuevo laboratorio farmaceútico: DANONE

Hoy he recibido la visita de una nueva visitadora médica. Representa los intereses de un nuevo laboratorio: DANONE.
Me ha presentado tres productos:

DENSIA

Densia135http://www.scribd.com/embeds/52331198/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-2jiufb2usip5z8tomhu9(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

cuyos componentes principales son 400 mg de citrato cálcico y 200 UI de Vitamina D
Luego me ha presentado

DANACOL

Danacol136http://www.scribd.com/embeds/52331634/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-fipncyf87xre30e92gc(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

cuyo principal activo son los fitoesteroles que pueden ayuar a bajar el colesterol entre un 5-10%, mínimo

Y por último

ACTIVIA

Actimel137http://www.scribd.com/embeds/52332422/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-1mbzx52tdy59a5xiqgtp(function() { var scribd = document.createElement(«script»); scribd.type = «text/javascript»; scribd.async = true; scribd.src = «http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js»; var s = document.getElementsByTagName(«script»)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

que al tener leche fermentada con bifidobacterium lactis, mejora el tiempo del tránsito intestinal.

La he escuchado con atención y respeto pero debo confesar que en mi interior mantenía una sonrisa ante la visitadora de esta nueva línea de fármacos/alimentos
Cuando he retornado a mi consulta me esperaba Antonia, una paciente a la que conozco muy poco y recién aterrizada por mi cupo, de 59 años que como único problema de salud presenta un hipotiroidismo. He repasado su tratamiento y resulta que toma Eutirox 50 (0-0-1).
Pero además tiene un tratamiento recalcificante indicado por su ginecólogo que tras una densitometría con cifras de osteopenia, le ha indicado Bonviva mensual + Ideos Unidía 1 x 1. Además de ello, el endocrino que le lleva el hipotiroisismo le ha añadido Crestor 10 (0-0-1) por tener un LDL-colesterol de 135 mgr. También toma Plantaben de forma habitual porque es un tanto estreñida y desde que toma el calcio lo es un poco más.
Me he quedado un rato pensando y se me ha pasado por la cabeza: ¿Qué tal si le dejo sólo con el Eutirox y le indico que tome un par de Densias para la osteopenia, un Danacol para colocar ese LDL en sus margenes correctos y que se tome unos Activias para ir como un reloj (que digo yo, que si le hace cagar al Coronado y a la Machi con regularidad, en Antonia puede hacer maravillas) que junto a un poco de dieta, unos buenos paseos al solillo con brazos, piernas y pechuga al aire, unos kiwis, unas  ciruelas pasas y un par de alegrías para el cuerpo podría ahorrarse unos cuantos fármacos y unos cuantos duros, que no es pensionista?
Al final no me he decidido pero sigo dándole vueltas al tema. ¿Y el pastón que se ahorraría Osakidetza?

PD: Cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia

La adherencia a los tratamientos

El problema de la adherencia a los tratamientos prolongados en las patologías crónicas es un tema serio que ha ocupado el último número de la revista INFAC. Me ha gustado mucho y sus propuestas son sencillas pero a veces lo sencillo es lo que funciona. No hay fórmulas mágicas y la sistemática en la valoración de la adherencia y la individualiación son las claves. No obstante parece, y lo digo con voz tenue porque tampoco es que sea de una evidencia cegadora, que cuanto mas simple es el tratamiento mayor la adherencia.
La simplificación del régimen posológico es quizá la intervención con mayores evidencias de eficacia. Una revi­sión sistemática (12) de 20 ECA, posterior a la Guía NICE, concluye que disminuir la frecuencia de dosificación en pa­cientes con enfermedades crónicas mejora la adherencia, siendo ésta mayor en pautas de una vez al día frente a dos veces al día y tres veces al día. Sin embargo, también aquí los estudios son de baja calidad, no evalúan resultados clí­nicos y los porcentajes de adherencia se solapan entre las distintas pautas, por lo que los resultados deben tomarse con cautela. Por tanto, con un grado de evidencia débil, se podrían recomendar pautas de una vez al día frente a dos para facilitar el cumplimiento. 
Una forma de disminuir la frecuencia de las tomas y simplificar la posología es la combinación de fármacos a dosis fijas o las formas retardadas. Pero curiosamente estas posibles opciones no suelen gozar de buen predicamento para los que valoran estas formulaciones (que son los mismos que han elaborado el INFAC que comento). A lo mejor hay que pasar del «no aportan nada nuevo» a «su única aportación es la simplificación del tratamiento y su posible influencia positiva en la adherencia».  Otra cuestión es que la combinación multiplique por cinco el precio de los fármacos por separado, pero eso es otro tema. Yo por sugerir ….