El eros y el thánatos de la prescripción

No fue fácil. Nuestra relación se había forjado en la lucha y en la superación constante. Hemos transitado por periodos en los que el odio y el recelo superaban con creces a la imperiosa necesidad del encuentro. La sangre, el sudor y las lágrimas que provocaste en mi, supusieron un alto precio en mi equilibrio emocional, en mis capacidades profesionales, en mi pulso vital.
Te habías convertido en una parodia de ti misma y en vez de SUPRE todos te conocíamos por SUFRE
Pero todo esa travesía del desierto, larga donde las haya y trufada de problemas, se había transformado poco a poco en un oasis, en el que el agua cristalina calmaba mi ansiosa sed, en el que mi alma encontraba la estabilidad y en el que el sosiego de mis firmas centralizadas presidían nuestra relación.
A estas alturas, lo confieso, nuestra relación era la de unos amantes expertos, que se conocen al detalle, al tiempo que se reservan áreas inexploradas, que saben cómo comunicarse sin crisis existenciales, que se valoran en lo que cada uno aporta.
Reconozco que lo nuestro estaba empezando a impregnarse por seductoras feromonas, que la complicidad estaba tomando forma en nuestro contacto diario, que en ocasiones, incluso, alguna fantasía se cruzó por mi mente.
Y cuando uno empezaba a relajarse, van y te cambian de nombre. Ya no lo podré susurrar alargando la ese, no podre decirte esas cosas cariñosas que últimamente te decía cuando te hacías un tanto la remolona, «venga, flor de loto, que tu puedes», «flor de pitiminí, ánimo, que seguro que las firmas todas en un pis-pas»
Ahora dicen que te llamas PRESBIDE. Así, de golpe. Sin avisar. Que quieres que te diga. A mí, tu nombre no me dice nada a pesar de lo insinuante del «camino de la prescripción» que tu nuevo apodo encierra. Has pasado de ser mi eros a convertirte en el thánatos. Estoy ya muy mayor para volver a intentar seducirte así que en esta nueva relación te va a tocar a ti poner mucho más de tu parte. Aunque sabes que en el fondo soy un romántico y que a poco que te empeñes lo conseguirás.

El SUPRE ha muerto. Paso al PRESBIDE

La prescripción trampa

Yo prescribo
Tu dispensas
El financia
Nosotros prescribimos
Vosotros dispensáis
Ellos financian

Esto de la prescripción es un tema inagotable. Y curiosamente en vez de tener, como colectivo, una postura unificada somos como la hidra de siete cabezas.
El tema de moda es el de los algoritmos de prescripción terapéutica de la Comunidad Valenciana. Vaya pocho que se ha montado. La SVMFiC sacando una nota en la que explican su papel en este tema (de una forma clara y valiente, sin estúpidos miedos al que dirán, con un posicionamiento que comparto en mucho de lo explicado) o la SEMERGEN con otro comunicado, apelando a unos argumentos que me han sonado a rancios.
Y todo por no entender que este tema tiene trampa. Pero una trampa de las viejas, como el tocomocho, que es mas viejo que matusalen y todavía, hoy en día, leemos estupefactos que sigue vigente
Que yo he defendido la prescripción por principio activo, la desfinanciación de ciertas joyas terapéuticas, la vuelta a la financiación de algunos fármacos necesarios etc etc no es nuevo. Lo nuevo es que me arrepiento de mis pecados y me incorporo a una nueva religión
Primera persona del singular y del plural: Yo/nosotros prescribimos. Y prescribimos lo que nos da la real gana. Así, sin más. Sin cortapisa, sin pensarlo dos veces. Por principio activo, por marca, la última novedad que es cojocara, los fármacos clásicos, abrumados por tanta evidencia, mis amigos los SYSADOAS para los mocos si es necesario. Y fin de la polémica
Porque ya está bien que piquemos en el mismo anzuelo una y otra vez. Que cada palo aguante su vela (que diría la Cospedal que de estas cosas sabe mucho)
Y luego, está la tercera persona del singular y del plural: El/Ellos financian. Y estos señores van tomando posiciones en el tema y mojándose sus lindos y secos culos.
Y lo van financiando, si o no, todo o parte, en función del caso. Cosa que no es nueva por cierto.
Ejemplo: Lactulosa para el paciente encamado que no caga. No financiado. Para que lo financien tengo que hacer clic en un apartado en el que juro por snoopy que tiene una encefalopatía hepática y como no es el caso, se lo compra. Iba a decir, la cagamos con este tema, pero mejor digo la estreñimos. 
Todo parte de los famosos Posicionamientos Terapéuticos. Cada cosa en su sitio y un sitio para cada cosa. Y ya está. Fácil, bueno, bonito y barato. Y si encuentras algo mejor, cómpralo.

¿Y quién decide el sitio de cada cosa y qué cosa se pone en cada sitio ? Pues el CAPOTE (Comité Asesor de Posicionamiento Terapéutico). Término muy taurino (debe ser por las cornadas que pega a algunos productos que no encuentran ni su sitio ni su cosa). Dicen que para pertenecer a ese Comité hay que tener mas valor que José Tomás y que por muy bien que lo hagas no te libras de un pitonazo ni con mil estampitas de la virgen del Perpetuo Socorro en tu cuerpo

Pues así con todo. ¿A ti te gusta la pitavastatina, porque solo pronunciando su nombre se te alegra el día? Pues estupendo. No financiado por tener alternativa con mas evidencia y menor precio. Vamos, que su posicionamiento terapéutico es de puta pena. Pero tú, puedes recetar lo que quieras (libre como el viento). ¿Que hay situaciones en que es necesario su uso?, pues lo justificas y ya está. Se lo financian. ¿Que no? Pues a pasar por taquilla.

Eso daría opción a que los bien situados, los que tienen claro su sitio y su cosa, puedan ser financiados en un tanto por ciento mucho mayor e incluso de forma gratuita (en casos de patologías graves, crónicas y sin alternativas). Por ejemplo en casos de fármacos oncológicos o la insulina de un diabético.

Amén

PD: Una duda que no he conseguido aclarar. Los famosos algoritmos ¿son para todos los prescriptores o solamente para los de A.P?

Por correo certificado con acuse de recibo

Que digo yo que estaría bien el envío por correo certificado con acuse de recibo de este documento a todos los traumatólogos y reumatólogos que trabajan en Osakidetza, para constatar que lo conocen y a partir de ahí que cada uno haga de su capa un sayo.

//www.scribd.com/embeds/165705005/content?start_page=1&view_mode=scroll&access_key=key-2x8uiee5e8azy0dsi0c&show_recommendations=true

Y también digo yo que si está tan claro que es una «prescripción inadecuada», ¿porqué se siguen financiando? (mejor que nadie me conteste)
Y digo yo que si hay que explicar porqué se le prescribe este o tal medicamento a un paciente, ¿porqué los SYSADOAS están exentos de tales procedimientos cuando Osteba dice que «es un ejemplo de prescripción inadecuada»? ¿será que los visados sólo tienen razón de ser cuando el fármaco es caro?

¿De verdad que la enfermería no puede prescribir?

(Con permiso de unos enfermeros de visibilidad más que notoria?

¿Hasta cuándo vamos a seguir negando realidades palpables que todos vivimos a diario?

¿Está(mos) el colectivo médico dispuesto a asumir esta realidad y ser consciente del rol que puede y debe desarrollar la enfermería?

Tiempos modernos

Os invito a acompañarme en esta reflexión. Voy a plantear varios supuestos teóricos y que cada uno se vaya contestando a si mismo sus posturas al respecto. Yo me confieso públicamente y marco mi opción ante todos los que quieran leerlo.

  • Todo médico tiene la obligación moral de proporcionar a los pacientes los tratamientos basados en decisiones que corresponden a un uso racional, explícito, juicioso y actualizado de los mejores datos objetivos aplicados al tratamiento de cada paciente.
De acuerdo (X)                              En Desacuerdo ( )
  • De las opciones posibles que se deriven del punto anterior, el médico tiene la obligación moral de optar por la opción que sea mas eficiente dado que maneja unos recursos de los que es depositario y que no le pertenecen sino que son de toda la sociedad
De acuerdo (X)                               En Desacuerdo ( )
  • El médico debe emplear preferentemente procedimientos y prescribir fármacos cuya eficacia se haya demostrado científicamente. (Art 26.1 del Código de Deontología Médica)
De acuerdo (X)                               En Desacuerdo ( )
  • El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición. (Art 7.4 del Código de Deontología Médica)
De acuerdo (X)                              En Desacuerdo ( )
¿Porqué estando de acuerdo con los principios anteriores estoy con tanto recelo respecto a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos? Reconozco que puede parecer una contradicción pero no creo que lo sea. Me explico

Una cosa, que yo agradecería, es que el sistema de historia electrónica me muestre y me oriente con la evidencia al respecto de un tratamiento y de la opción mas eficiente, y otra que «la administración adopte las medidas de gestión necesarias para garantizar el cumplimiento de la prescripción en base a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos y gestión de las excepciones terapéuticas mediante procesos mecanizados e informatizados que permitan la asistencia médica y los procesos de autorización de excepciones»

Me parece un insulto a los profesionales, una intromisión en su trabajo de tal calibre que ningunea por completo la capacidad de raciocinio, de personalización e individualización del tratamiento de cada paciente y de su proceso asistencial, pretendiendo que las decisiones se conviertan en una cadena de montaje automatizada. Vamos, que los tiempos modernos se van a convertir en los tiempos antiguos donde el profesional no es un profesional sino un sospechoso de desviaciones malvadas y perversas que se comporta como un infiltrado en la organización a fin de procurar su quiebra y al que los pacientes le importan un carajo y en consecuencia hay que desconfiar de él, anulando su capacidad de decisión y obligando a todos ellos (este y los otros porque son todos igual de perversos)  a comportarse como autómatas, no vaya a ser que alguno piense y «se joda la marrana»
En resumen, defiendo y defenderé que: El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permita actuar  con independencia y garantía de calidad (Art 23.1 del Código de Deontología Médica)

De acuerdo (X)                                           En Desacuerdo ( )

A partir de hoy, limítate a diagnosticar que el algoritmo se encargará del resto

¡Cuidado con lo que pides, no vaya a ser que te lo concedan!

Reconozco que algo de esto es lo que ha pasado por mi cabeza a leer el DECRETO LEY 2/2013, de 1 de marzo, del Consell, de Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica. [2013/2375] .

Uno se pasa la vida diciendo cosas como que no es lo mismo la prescripción que la financiación, que es un vergüenza que se financien ciertas cosas etc. etc. pero cuando uno lee escrito, negro sobre blanco, medidas serias y con aires de querer cumplirse, encaminadas hacia esos objetivos, a uno le entra la duda de si no se habrán pasado un tanto en la frenada y en el despliegue del concepto.

Cierto es que la variabilidad que actualmente existe no es de recibo pero de eso a la uniformidad hay un largo trecho.

Os aconsejo que os leáis el preámbulo en lo referente a los capítulos I y III que justifica el decreto en lo referente a la prescripción y del Artículo 1 al 7 que lo desarrolla. No tiene desperdicio. Es demoledor.

Nacen los algoritmos de decisión terapéutica corporativos que delimitarán las decisiones sobre qué situación debe ocupar un medicamento o producto sanitario dentro de un esquema terapéutico de una indicación clínica o de un problema de salud específico. 

La prescripción e indicación de tratamientos farmacoterapéuticos se realizará ajustada a los algoritmos de decisión terapéutica corporativos de la Agència Valenciana de Salut. 

Los algoritmos de decisión terapéutica corporativos incluirán las directrices clínicas y principios activos a utilizar derivados de un mejor balance en términos de coste/efectividad, calculado el valor del coste de los principios activos o asociaciones al precio de referencia vigente en cada momento. En cada algoritmo de decisión terapéutica corporativo se seleccionará e incluirá los medicamentos y productos sanitarios que representen las opciones más coste-efectivas desde la perspectiva de la Agència Valenciana de Salut. 

Así que en la Comunidad Valenciana, los compañeros se van a limitar a diagnosticar y a partir de ahí el algoritmo te marcará el camino, lo que está bien ya que así descansas la mente y te relajas ya que los resultados serán responsabilidad del algoritmo (al que habrá que dotarle de un buen seguro de Responsabilidad Civil) y cumplirás con la evidencia científica, madre de todo algoritmo que se precie.

  • Doctor, eso que me ha dado no me ha hecho nada. Estoy mucho peor
  • Lo siento, María, habla con el algoritmo que es el que decide. Yo en esto soy un «mandao»

Pero reconocerme que se te queda un cuerpo un poco encorsetado. Una sensación agridulce ya que te parece bien pero te jode un poco. Porque María es mucha María y se empeña siempre en que lo que parece A acaba siendo B y te descoloca el algoritmo

De todas formas permitirme mi dosis de escepticismo. En primer lugar habrá que esperar a eso tan manido de ver como se maneja la excepción, de forma que se convierta en la norma. Habrá que ver a que procesos clínicos se aplica y hasta donde son capaces el Comité de sabios (los expertos en evaluación de medicamentos y farmacoeconomía que conformarán el Comité de Posicionamiento Terapéutico) en mojarse. Sólo espero, y exijo, que en el Comité, los clínicos tengan el peso que se (nos) merecen (mos)

Yo de entrada les propongo un reto. No empecéis por cosas extrañas. Para ver si tenéis «güevos» empezar por la artrosis y a ver que papel le dedicáis a los SYSADOAS en el algoritmo. O con el Alzheimer  a ver si hay «cojones» para decir que los tratamientos no son coste/efectivos y que se caen del algoritmo de decisión terapéutica corporativo.

También espero un buen algoritmo sobre la vacunación antigripal que cuesta un potosí, no vaya a ser que no sirva para todo lo que dicen que sirve.

Vamos, por ganarse la credibilidad al empezar y no tener que empezar a dudar de si son «empresa» o «libres como el viento»

http://www.scribd.com/embeds/130391033/content?start_page=1&view_mode=scroll&access_key=key-2egul2hax6at068ir4zh